Mai 2012 - IFSI de Brest (29)

Enoncé

Monsieur Dujardin

Né le 08.05.1930 à Paris

Hospitalisé dans un centre de rééducation et de réadaptation de la côte sud finistérienne pour les suites d'un AVC hémorragique fronto-tempro-pariétal gauche sur cardiopathie hypertensive.

Adresse: Vit seul sur la presqu'île de Crozon

Enfants: 4 enfants, deux garçons et deux filles, vivant tous à l'étranger

Personnes à contacter: ses voisins avec qui il entretient de très bonnes relations, sa voisine est d'ailleurs son auxiliaire de vie

Régime de sécurité sociale et mutuelle: caisse militaire de la marine d'état

 

ATCD médicaux:

  • Hypertension artérielle ancienne
  • Surcharge pondérale: 1.62m, 80kg

Chirurgicaux:

  • Fracture du tibia à l'âge de 10 ans
  • Cholécystectomie

 

Histoire et évolution de la maladie

Le 15.04.2012, à 10h, Monsieur Dujardin a été retrouvé par son auxilliaire de vie, allongé sur le sol de sa salle de bain. La mousse à raser sur son visage laisse supposer qu'il effectuait sa toilette lors de son malaise. Monsieur Dujardin est transporté par les pompiers de sa commune jusqu'à l'hôpital local. Il présente une hémiplégie droite massive, associée à des troubles de la vigilance.

A l'examen clinique, Monsieur Dujardin est somnolent avec un score de Glasgow à 10 (E3, V1, M6). L'oculomotricité semble conservée, la tête et le regard sont déviés vers la gauche. Le réflexe nauséeux est absent. A l'examen cardiaque, la tension artérielle est élevée avec une systolique à 20 mmHg. Le médecin demande son transfert au CHRU afin qu'un scanner puisse être effectué. Ce dernier révèle un hématome fronto-temporo-pariétal gauche avec un effet de masse sur le ventricule latéral. Le bilan biologique standard révèle une glycémie légèrement supérieure à la normale et une hypercholestérolémie.

Lors de son hospitalisation en service de médecine gériatrique du 15/04 au 30/04, on note plusieurs éléments:

  • Il est traité par Loxen® (hypotenseur)
  • Il présente une constipation nécessitant plusieurs lavements
  • Aucune récupération sur le plan moteur n'est observée
  • Il présente une aphasie mixte

Le 30/04, Monsieur Dujardin est transféré au centre de rééducation et de réadaptation avec le traitement suivant:

  • Fraxiparine® 0.4ml 1 injection s/c 1 fois/jour
  • Loxen® 20mg 1-0-1
  • Duphalac® 2-2-2
  • Laroxyl® 50mg 0-0-1
  • Spasfon® 2-2-2
  • Prescription pour kinésithérapie motrice, orthophonie et ergothérapie

 

Evolution au centre de rééducation et de réadaptation

Monsieur Dujardin n'a pas d'appétit et ne semble apprécier que les produits sucrés. Le régime prescrit par le médecin est un régime normal + eau gélifiée.

Il présente des douleurs à la mobilisation: hématome très douloureux à l'épaule gauche suite à sa chute lors de son malaise.

Il est capable de s'asseoir, se déplace en fauteuil roulant et a besoin d'une aide complète pour la prise des repas.

L'aphasie régresse: meilleure compréhension mais toujours des difficultés dans l'expression orale. Il montre des signes d'impatience et d'anxiété quand on ne le comprend pas.

Il souffre de douleurs abdominales (pas de selles depuis 2 jours): ASP prévue le lendemain à 9 heures. Il porte un étui pénien.

Les chiffres tensionnels sont variables malgré le traitement:

  • à 18h hier soir: 16/9
  • à 6h ce matin: 14/7

Température à 37.2°C ce matin.

Monsieur Dujardin a un visage triste, il communique très peu avec les autres patients et passe souvent la journée devant la fenêtre de sa chambre.

Ses deux fils domicilés en Allemagne doivent arriver en France pour lui rendre visite la semaine prochaine. Ils ont déjà passé quelques jours auprès de leur père lors de son hospitalisation en médecine gériatrique.

Ses voisins sont venus lui rendre visite la veille et ont fait part à l'équipe de leur inquiétude face aux propos de découragement prononcés par Monsieur Dujardin qui dit ne pas pouvoir envisager son avenir en institution pour personnes âgées, éventualité évoquée il y a quelques jours par le médecin au vue de la lenteur de sa récupération physique. Le GIRR de Monsieur Dujardin est actuellement coté à 2.

Depuis quelques jours, l'équipe soignante a constaté, elle aussi, une asthénie physique mais aussi psychique. Une consultation neuropsychologique est prévue ce jour à 15h pour apprécier l'importance de la symptomatologie dépressive.

L'équipe de nuit, le 14 Mai au matin, vous signale que Monsieur Dujardin a présenté des difficultés à l'endormissement hier soir et que son sommeil est resté très agité toute la nuit.

 

Consigne: analyser la situation de ce patient le 14 Mai et rédiger le projet de soin, sujet de l'argumentation orale. Lors de cette évaluation vous présenterez votre analyse de la situation. A l'issue de cette analyse, le formateur choisira un des problèmes soulevés que vous développerez.

Correction

Analyse

Il s'agit de la situation de Mr Dujardin, 82 ans, hospitalisé en service de rééducation depuis 2 semaines suite à un AVC survenu le 15/04/2012 et pour lequel il a été hospitalisé précédemment en service de médecine gériatrique.

L'AVC est une perte subite des fonctions cérébrales causées par l'interruption du débit sanguin vers le cerveau à la suite d'un accident ischémique (causé par un caillotà ou d'un accident hémorragique (causé par la rupture d'un vaisseau sanguin et le saignement consécutif dans les tissus du cerveau ou avoisinants). Cas de Mr Dujardin. Hématome révélé au scanner.

L'accident vasculaire cérébral est l'une des principales causes d'invalidité de la population à l'échelle mondiale. Environ 60% des personnes qui ont fait un AVC restent aux prises avec une forme d'invalidité comme une paralysie, une perte sensorielle, des troubles de la mémoire, de l'élocution ou de la vue. Un AVC peut aussi entrainer une dépression ou d'autres types de troubles affectifs. On doit tenir compte de ces éléments dans la prise en charge de Mr Dujardin: en effet, on note que Mr Dujardin était tout à fait autonome avant son AVC et à ce jour il est en état de dépendance totale vis-à-vis des soignants. Il présente une hémiplégie (à définir) droite, une aphasie (à définir), une incontinence urinaire. Nous serons donc dans l'obligation de pallier aux divers besoins de Mr Dujardin et aussi d'être attentifs à son état psychologique ainsi qu'à celui de son entourage. De plus, les fonctions motrices et sensitives étant perturbées, notre attention se portera aussi sur les signes de douleurs éventuelles. Mr Dujardin est-il capable de les exprimer ? On note qu'une luxation d'épaule a été mise en évidence plusieurs jours après son hospitalisation... La peau de Mr Dujardin mérite aussi une surveillance particulière du fait de la baisse de mobilité et de son éventuelle insensibilité à la douleur.

On parle d'aphasie quand un individu a perdu totalement ou partiellement la capacité de communiquer par le langage, c'est-à-dire de parler et/ou de comprendre ce qu'on lui dit. C'est le cas de Mr Dujardin pour lequel nous devons déployer des moyens de communications adaptés à ses capacités.

De nombreux facteurs de risque peuvent engendrer un accident vasculaire cérébral.

Il y a des facteurs de risque que vous ne pouvez pas modifier, notamment:

  • L'âge - le risque d'AVC augmente avec l'âge; Mr Dujardin a 82 ans
  • Des antécédents d'un AVC ou d'un accident ischémique transitoire ou AIT - jusqu'à 1/3 des personnes qui ont réchappé d'un AVC ou d'un accident ischémique transitoire feront un autre AVC dans les 5 prochaines années. Le risque de récidive est donc présent chez Mr Dujardin. Une récidive serait d'autant plus délétère qu'à ce jour Mr Dujardin est sous anticoagulant (Fraxiparine) pour éviter l'apparition d'une phlébite en lien avec ses problèmes de mobilité.

Il y a des facteurs de risque que vous pouvez modifier, notamment:

  • La pression artérielle: Mr Dujardin a une HTA ancienne, certainement traitée ? Mauvaise observance du traitement à domicile ? Traitement inefficace ? On note en effet, des variations importantes des chiffres tensionnels malgré une prise régulière de Loxen depuis son hospitalisation.
  • Une maladie cardiaque: cardiopathie hypertensive pour Mr Dujardin
  • Un taux de cholestérol élevé
  • L'inactivité phyique, la surcharge pondérale (précisée dans le dossier de Mr Dujardin) est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires et, à ce titre, doit être prise en compte dans la prise en charge de Mr Dujardin.

On note dans les transmissions des problèmes de constipation, la présence d'un étui pénien (possible altération cutanée)...

A plus long terme et au vu de l'évolution de santé, le devenir de Mr Dujardin, qui vivait seul chez lui, devra être envisagé avec lui et ses enfants.

En conséquence, les problèmes suivants peuvent être identifiés:

  • Anxiété / risque de dépression / risque de perte de l'estime de soi
  • Risque de récidive d'AVC en lien avec une instabilité tensionnelle malgré traitement, facteurs de risque présentés par Mr Dujardin (âge, antécédent d'AVC, hypercholestérolémie, hyperglycémie). Actions sur PM / actions sur rôle propre / indicateurs d'évaluation.
  • Altération de la communication en lien avec l'aphasie mixte. Actions sur PM / actions sur rôle propre / indicateurs d'évaluation.
  • Douleurs en lien avec la luxation, constipation. Actions sur PM / actions sur rôle propre / indicateurs d'évaluation.
  • Constipation
  • Risque d'atteinte à l'intégrité de la peau
  • Risque de troubles thromboemboliques
  • Risque de fausse route
  • Incapacité à effectuer les actes de la vie quotidienne
  • Risque de chute / Risque de positions vicieuses ...

 


Source: IFSI de Brest