14/ Tumeurs de la prostate

Carcinogénèse

Conversion d'une cellule normale vers une cellule tumorale

Cellule normale: division cellulaire, apoptose

Cellule tumorale: division cellulaire, accélérée, échappement apoptose

Causes: altérations géniques, mutation des gènes, inactivation des gènes suppresseurs de tumeur, activation des oncogènes

 

Catégories de gènes impliqués dans la transformation et la dissémination tumorale

Oncogènes

Gènes suppresseurs de tumeur

Gènes de régulation du programme apoptose

Gènes de réparation de l'ADN cellulaire

Gènes participant à l'élaboration des néovaisseaux sanguins

Gènes requis par la dissémination tumorale

 

Anatomie de la prostate

Glande sexuelle

Située autour de l'urètre et sous la vessie

Fonctions: production du sperme, émission du sperme

3 zones: zone périphérique, zone de transition, zone centrale

 

La prostate est le sigèe de 2 pathologies:

Hyperplasie bénigne de la prostate

  • zone de transition
  • 85% des hommes de plus de 50 ans

Adénocarcinome de la prostate

  • zone périphérique principalement
  • parfois naissance dans les zones centrales et transitionnelles
  • 13% des décès par cancer en France
  • 1er rang des cancers masculins
  • 2e cause de mortalité par cancer

 

Epidémiologie du cancer de la prostate

1er cancer de l'homme

 

Facteurs raciaux

Incidence élevée chez les noirs nord américains et les afro-antillais

Incidence diminuée dans les pays asiatiques

 

Facteurs génétiques

Critères du cancer héréditaire

3 apparentés du 1er degré avec un cancer de la prostate ou 2 cas diagnostiqués avant 55 ans dans les apparentés du 1er degré

 

Dépistage ou non ?

HAS

  • dépistage de masse prématuré
  • PSA sur demande du patient, information sur l'incertitude du dépistage

Association française d'urologie

  • détection précoce
  • information sur le "non dépistage"

 

Dépistage

PSA + toucher rectal annuel

> 50 ans - < 75 ans et espérance de vie > 10 ans

> 45 ans si risque familial ou origine africaine ou antillaise

 

Toucher rectal

Indispensable

Apprécie l'extension locale de la maladie

15% des cancers de prostate sont révélés par le toucher recal alors que la valeur du PSA total est normale

 

Echographie prostatique

Pas d'intérêt pour le diagnostic ou la stadification 

Utile pour la réalisation des biopsies prostatiques

 

PSA: Prostatic Specific Antigen

Glycoprotéine

Rôle dans la liquéfaction du sperme

Sécrété par les cellules épithéliales prostatiques

Passage systémique

Augmente en cas de cancer de la prostate, HBP, inflammation / infection

Normalité du dosage sérique: globale < 4 ng/ml, si < 60 ans: 3 ng/ml

Plus le PSA est haut, plus le stade est tardif

 

Diagnostic du cancer

Biopsies prostatiques

 

Réalisation des biopsies

Avant: prévenir le patient des risques, antiprophylaxie 48h à 7jours, vérifier stérilité des urines, TP, INR, plaquettes

Pendant: échographie transrectale, anesthésie périprostatique, réalisation des prélèvements et envoie en anapath.

Après: risque hémorragique, risque infectieux, risque de rétention urinaire aigue, malaise

Score histopronostique de Gleason, cotation de 1 à 5. Somme de 2 contingents.

 

Bilan d'extension

Scanner abdopelvien

  • recherche: adénopathie, anomalie osseuse
  • si PSA > 10 ng/ml ou Score de Gleason > 7

Scintigraphie osseuse

  • recherche: métastase osseuse
  • PSA > 20 ng/ml ou Score de Gleason > 7

IRM prostatique

  • recherche: extension locale, adénopathie
  • en cas de cancer localisé

 

Classification

TNM

 

Pronostic

Cancer localisé

  • survie sans progression biologique à 5 ans: 60 à 80%
  • survie globale 90% à 15 ans
Cancer localement avancé
  • survie sans progression biologique à 5 ans: 40%
Cancer métastatique
  • survie sans progression (phase hormono sensible): 18 mois
  • survie phase hormono-résistance: 15 mois

 

Traitement T1-T2 N0 M0

Si espérance de vie < 5-10 ans: surveillance ou traitement hormonal

Si espérance de vie > 10 ans: prostatectomie radicale, radiothérapie externe, coelioscopie/robot, laparotomie, conformationnelle, curiethérapie

 

Traitement T3 N0 M0

Patient > 70 ans et/ou espérance de vie < 10 ans

  • asymptomatique: surveillance
  • symptomatique (dysurie): traitement hormonal
Patient < 70 ans ou > 70 ans + espérance de vie > 10 ans
  • hormonothérapie, radiothérapie locale

 

Effets secondaires des traitements du cancer localisé

Incontinence

Impuissance

Sténose anastomose

 

Curiethérapie

Implantation prostatique de grains (implants)

 

Base fondamentale

Androgènes: prostate

Suppression des androgènes: régression prostate par apoptose

Testostérone: développement prostate et fonction

 

Traitement hormonal

Base du trateiement du cancer de la prostate avancé

Découverte de Charles Huggins

Suppression des androgènes sur les cellules prostatiques: atrophie, décès des cellules

 

But du traitement hormonal

Diminuer le taux de testostéronémie

 

Traitement des tumeurs avancées hormonosensibles (T4 N0-N+ M0-M+)

Durée de la réponse au traitement hormonal = 18 mois puis la tumeur va devenir hormonorésistante

 

Armes thérapeutiques

Castration chirurgicale

Agonistes de la LHRH = agissent en augmentant la libération de LH

= au bout de 15 jours à la diminution de testostérone par insensibilisation de l'hypophyse à la LH RH

 

Attention à l'hyperstimulation de l'hypophyse entrainant dans les 15 premiers jours une élévation brutale de la testostérone

 

Antiandrogènes

Bloquent interaction DHT-récepteur des androgènes 

2 types: les stéroïdiens et les non-stéroïdiens

  • contre-indications: hypersensibilité
  • effets indésirables: hépatite, gynécomastie, augmentation ASAT-ALAT, diminution de la libido, impuissance
 
Maladies / durée du traitement hormonal

Traitements continus à vie

  • castration chirurgicale ± antiandrogène
  • agoniste de LH RH + anti androgène pendant 4 premières semaines
  • ou antiandrogène seul 

Traitements discontinus à vie

  • agoniste de la LH RH ± antiandrogène
 
Cas particuliers

Patients indisciplinés sans suivi médical régulier: pulpectomie

Chez certains patients, l'effet psychologie de la castration fait choisir les agonistes de LH RH

Si activité sexuelle: antiandrogène seul (sous surveillance stricte)

 

Traitement cancer hormono-résistant

Hormonoéchappement

D'abord vérifier que le traitement hormonal est efficace: testostéronémie < 0.4 ng/ml

Progression du PSA et/ou progression des signes cliniques (douleurs osseuses)

Evolution de la maladie clinique

Pronostic sombre: 15-18 mois

 

Traitement

Chimiothérapie

Oestrogènes à forte dose

Biphosphonate (traitement métastases osseuses douloureuses)

Radiothérapie à visée antalgique

Irradiation métabolique par strontium radioactif

 

Soins palliatifs

Prise en charge douleur

Consultation spécifique

Soutien psychologique

Discussion avec la famille

 

→ Télécharger la fiche