6/ Occlusion intestinale
Syndrome occlusif
Définition
- obstruction au passage du contenu digestif
- quelle que soit la cause
Conséquences
- arrêt des matières et des gaz
- distension de l'intestin d'amont: météorisme, douleur, vomissements
I. Physiopathologie
Occlusion par obstruction
Accumulation de liquides et de gaz en amont de l'obstacle
Distension et blocage du retour veineux avec baisse de la réabsorption et oedème pariétal
Augmentation de la perméabilité des capillaires avec épanchement intrapéritonéal
Conséquences: formation d'un troisième secteur avec troubles hydro-électrolytiques et pullulation microbienne
Occlusion par strangulation
Occlusion artérielle avec ischémie et risque de nécrose puis de péritonite par perforation
Occlusion fonctionnelle
Altération de la motricité intestinale de cause réflexe, infectieuse ou inflammatoire
Traitement de la cause
II. Diagnostic clinique
Douleurs abdominales: intenses à début brutal en cas de strangulation; modérées en cas d'obstruction
Nausées et vomissements: d'autant plus précoces que l'occlusion du grêle est haut située, tardifs en cas d'occlusion du côlon
Arrêt des matières et des gaz
Signes généraux: altération de l'état général, signes de déshydratation, fièvre
Météorisme abdominal; cicatrice abdominale
Abdomen tendu mais souple, tympanisme, matité des flancs, disparition de la matité préhépatique
Recherche d'une défense localisée ou d'une masse palpable
Orifices herniaires et éventration
Touchers pelviens
III. Examens complémentaires
Radiographies de l'abdomen sans préparation: niveaux hydro-aériques du grêle ou du côlon
Scanner abdominal
Lavement aux hydrosolubles
Transit du grêle
IV. Etiologies des occlusions du grêle
Occlusion du grêle par strangulation
Occlusions sur brides ou adhérences péritonéales: dans plus de 80% des cas elles sont postopératoires, rarement d'origine inflammatoire, traumatique ou congénitale
Etranglement herniaire
- hernie de l'aine
- hernie ombilicale
- hernie diaphragmatique
- hernie interne
Eventration étranglée
Invagination intestinale aiguë
Occlusion du grêle par obstruction
Tumeur du grêle bénigne ou maligne réalisant un syndrome de Koenig
Sténose inflammatoire (Crohn, BK)
Sténose cicatricielle (ischémique, post-radique ou anastomotique)
Hématome mural (anticoagulant ou post-traumatique)
Obstacle endoluminal: iléus biliaire, bézoard, ascaridiose
Obstacles extra-luminal: carcinose péritonéale, tumeur de voisinage, abcès
Occlusion fonctionnelle du grêle
Secondaire à un foyer infectieux intra-abdominal
Secondaire à une agression péritonéale: ulcère perforé, pancréatite aigue, hémopéritoine
Secondaire à une pathologie vasculaire ischémique
Postopératoire
Autres causes extra-digestives: colique néphrétique, rétention aigue d'urine, colique hépatique, torsion de kyste ovarien, hématome rétropéritonéal, infarctus du myocarde, anévrysme de l'aorte fissuré
Causes métaboliques et médicamenteuses
Causes neurologiques
V. Etiologies des occlusions coliques
Occlusion du côlon par strangulation
Volvulus du sigmoïde: patient âgé, constipé chronique, dolichosigmoïde, mésosigmoïde étroit. Météorisme asymétrique, clichés d'ASP, lavement aux hydrosolubles +++
Volvulus du caecum
Autres causes: volvulus du côlon transverse et hernie diaphragmatique, invagination colocolique
Occlusion du côlon par obstruction
Cancer du côlon en occlusion: révèle un cancer du côlon dans 16 à 25% des cas et siège 2/3 au niveau du côlon gauche
Sigmoïdite diverticulaire dans sa forme pseudo-tumorale ou d'occlusion inflammatoire
Autres causes: fécalome, tumeur bénigne, corps étrangers
Occlusion fonctionnelle du côlon
Maladie de Hirschsprung
Syndrome de d'Ogilvie: intérêt du lavement aux hydrosolubles et de la coloscopie d'exsufflation
VI. Complications de l'occlusion
Occlusion par strangulation: nécrose par ischémie
Occlusion par obstruction: perforation diastatique
VII. Prise en charge
De l'occlusion
- SNG, test à la gastrografine
- réhydratation
Etiologique
- chirurgicale: section de bride, traitement du cancer
- médicale: traitement du foyer infectieux
Conséquences
- résection digestive pour nécrose
Traitement médical
Hospitalisation, urgence, à jeun
Pose d'une voie veineuse
Antalgiques (en évitant les morphiniques et dérivés) et antispasmodiques IV
Correction de la déshydratation et des troubles ioniques
Correction d'une hypotension: remplissage éventuel
Pose d'une SNG en aspiration:
- elle permet de traiter certaines occlusions du grêle sur adhérence
- elle diminue la douleur provoquée par la distension digestive
- elle évite l'inhalation en cas de vomissements itératifs
- elle permet de vider l'estomac avant une éventuelle anesthésie générale
Les pertes seront compensées par des perfusions de cristalloïdes
Traitement par IPP intraveineux: lutter contre le RGO, hypokaliémie
Traitement chirurgical
Dans la majorité des cas sauf occlusion sur bride sans signe de gravité
Occlusion sur bride
Hospitalisation, urgence, à jeun
Antalgiques
Correction de la déshydratation, troubles ioniques, hypotension
Pose d'une SNG en aspiration
Pas de signe de gravité → 6-12h de traitement médical
- test à la graffine
- succès: ablation SNG et reprise alimentation
- échec (douleur, vomissement, ASP négatif): chirurgie