5/ Traumatismes de l'abdomen

I. Généralités

Les traumatismes abdominaux sont fréquents (20% polytraumatisés)

  • Mécanismes variés 
  • Traitement le + souvent « conservateur » 

Pas d’intervention chirurgicale

Traumatismes fermés = contusion interne

AVP 80% (conducteur, 2 roues++, piétons++): choc direct, décélération brutale

Accident de travail (chutes)

Accident de sport (sports de combat, ski)

Suicide (défenestration)

Traumatismes ouverts = plaies

Plaies par armes à feu / armes blanches

  • Agressions, rixes 
  • Plus rarement: tentative d’autolyse (suicide)

Quelque soit le mécanisme, 2 risques principaux: hémorragique et perforation d'organe creux

Hémorragique

  • Lésion d’un gros vaisseau (artère/veine) 
  • Hématome d’un organe plein: foie, rate, rein 
  • Pancréas (gravité souvent différée): fistule 

Perforation d’organe creux

  • Intestin grêle 
  • Colon 
  • Duodénum 
  • Appareil urinaire (plus rare): uretère, vessie, urètre
Rôle de l'IDE

Accueil du patient, réassurance, installation, réchauffement

Bilan d’arrivée

Préparation du patient à la chirurgie si nécessaire

 

II. Prise en charge initiale

La zone d’accueil du patient dépend de sa gravité potentielle:

  • SAU si hémodynamique stable, patient venant par ses propres moyens: 1 IDE 
  • « Réveil » si trauma sévère / patient instable (SAMU): plusieurs IDE mobilisé(e)s pour le patient
Bilan lésionnel à l’arrivée = travail d’équipe

Transmissions médicales/paramédicales

  • Installation du patient 
  • Priorité = fonctions vitales 
  • Hémodynamique? Prise des constantes+++ 
  • O2 (détresse respiratoire?) 
  • Analgésie (titration morphinique) 
  • Examens complémentaires: diagnostic?
Évaluation clinique rapide en SSPI

Réanimateur, chirurgien + prise en charge IDE

Scope, dynamap, ECG, couverture chauffante

2 VVP (remplissage!) + bilan biologique

  • pré-op/transfusionnel (NFS, groupe Rh, RAI, hémostase) hémocue en attendant résultats 
  • lésionnel (bilan hépatique, pancréatique) 
  • ionogramme (hydratation?) 
  • BU si possible (sang?) 
  • Pressions intra abdominales
Imagerie

Radio de thorax: contusion pulmonaire?

  • Fractures de côtes? 
  • Hémo/pneumothorax? => Drainage? 
  • Bilan pré-opératoire 

Radio du bassin: fracture?

  • Traumatisme de l’urètre? 
  • Pas de sonde urinaire => KT sus-pubien 

Radio du rachis si doute

Échographie (Focused Abdominal Sonography for Trauma)  

  • échographie rapide au lit du patient: recherche du liquide (sang) dans le ventre (+ rein + plèvre): hémorragie interne ?
  • quelques minutes: peut être réalisée même chez un patient choqué car ne retarde pas la prise en charge

Scanner thoraco-abdomino-pelvien (corps entier)

  • Si patient stable ou stabilisé 
  • Fait un bilan lésionnel précis: hémorragie ou localisation, perforation organe creux (pneumopéritoine ?), fractures / lésions associés (rachis, bassin), trauma cérébro-spinal

 

III. Traitement

Conservateur: pas d’intervention chirurgicale

Chirurgical = urgence

  • Choc hémorragique ou perforation digestive à traiter au bloc
Rôle initial de l'IDE

Rapidité d’obtention du bilan permettant le diagnostic

Information/accompagnement patient/famille

Surveillance douleur / hémodynamique

Application des prescriptions

Récupération des résultats d’examens

Traitement conservateur

Si après bilan rapide et exhaustif

  • Stabilité hémodynamique 
  • Pas de choc hémorragique incontrôlable 
  • Pas de perforation digestive 
  • Centre expert, équipe médico-chirurgicale 
  • Surveillance rapprochée 
  • Bloc et radio interventionnelle dispo 

Si dégradation secondaire du patient: changer de stratégie immédiatement

Chirurgie en urgence dans tous les autres cas

Risques du retard de prise en charge

Hémorragie

Hypothermie

Acidose

=> Coagulopathie

 

IV. Plaies de l’abdomen

Examen clinique

Même prise en charge qu’un polytraumatisé
Arme responsable
VAT à jour

Plaie : siège? unique/multiple? hémorragique? orifices d’entrée et de sortie?

Plaie pénétrante = atteint la cavité abdominale (dépasse les muscles et l'aponévrose la plus profonde)

  • Risque hémorragique 
  • Perforation du tube digestif?
Plaie pénétrante

Parfois évidente (viscère visible, choc hémorragique) => chirurgie

Diagnostic souvent difficile (patient stable)

  • Scanner thoraco-abdomino-pelvien = si normal: exploration sous AL en SSPI,  sinon chirurgie

 

V. Contusions de l'abdomen

Incidence des organes atteints dans un traumatisme abdominal

  • Rate > 50%
  • Foie 30%
  • Tube digestif 1-5%

Risque principal = hémorragie (hématome organe plein: foie, rate, rein)

  • Traitement le + souvent conservateur 
  • Bilan scannographique 
  • Si hémorragie active: tenter embolisation
Traumatismes de rate

Première cause d’hémorragie

Traitement non opératoire 50-80% des cas

Echec 10%

Traumatismes du foie

Traitement non opératoire: 70-80%

Echec:7-10% d’où surveillance

50% des patients opérés décèdent

Si traitement conservateur

Patient stable, surveillance continue en réanimation initialement (puis en chirurgie)

Possibilité d’embolisation

Patient perfusé

Surveillance 

  • Hémodynamique 
  • Diurèse (pas de SU systématique si patient conscient) 
  • Douleur 
  • Hémoglobine (saignement secondaire?)

Réalimentation précoce

  • Si transit + (gaz) 
  • Abdomen rassurant (souple, indolore) 
  • Pas d’autre lésion nécessitant une chirurgie 

Anticoagulation préventive

Mobilisation précoce (prudente)

 

VI. Traumatisme organes creux

Rare

=> Traitement chirurgical

Diagnostic difficile

Pneumopéritoine souvent:

  • Discret (quelques bulles) 
  • Retardé 
  • Parfois même absent (perforation grêle) 

Intérêt du scanner++++

PLP: ponction lavage péritonéale (recherche bactéries, fibres alimentaires et leucocytes dans le péritoine = perforation du tube digestif)

Perforation digestive

Traitement chirurgical

  • Réparation immédiate (pas de stomie) dans la majorité des cas 
  • Reprise de l’alimentation à la reprise du transit (gaz) 
  • Soins de cicatrice quotidiens (guidés par le chirurgien responsable)

 

Conclusion

Pronostic conditionné par rapidité de la prise en charge

Réa = Perfuser, bilan, réchauffer

Décider du traitement en 30 minutes

Si chirurgie: laparotomie écourtée

Si traitement conservateur: surveillance

 

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