8/ Atteintes cutanées par brûlure

Définition

Atteinte de l'intégrité de la peau, des muqueuses et/ou des tissus sous jacents par des agents thermiques, chimiques, électriques ou des radiations

Traumatisme local peut devenir général

 

Epidémiologie

500 000 brûlures par an

6 500 hospitalisations par an

70% accidents domestiques

20% accidents travail

8% tentative autolyse

3% AVP

45% enfants

 

La peau: épiderme + derme + hypoderme

Epiderme

  • rôle: protection mécanique, régulation thermique, protection infectieuse, sensibilité, esthétique
  • 90% kératinocytes
  • mélanocytes
  • cellules de Langerhans
  • renouvellement spontané en 7-10 jours

Derme

  • fibreux
  • tissu conjonctif
  • fibroblastes
  • matrice extra-cellulaire
  • collagène et élastine
  • jonction derme/épiderme en papilles

 

Causes

Brûlures thermiques = 90%

  • Contact: liquide (étendu mais souvent moins profond) et solide (la gravité dépend du temps de contact)
  • Flamme: hydrocarbures, explosion, incendie, fumées toxiques
  • Rayonnement: UV le plus souvent (étendu mais peu grave), rayons X, nucléaire

Brûlures chimiques

  • acides
  • bases
  • souvent limité sauf jet volontaire
  • évolution des lésions avec approfondissement secondaire

Souvent très profondes

Inadéquation point d'entrée / importance des lésions

Surveillance cardiaque

Risque de thrombose vasculaire

 

Facteurs aggravants

Ages extrêmes de la vie

Pathologie chronique préexistante (diabète, insuffisance cardiaque, pathologie pulmonaire)

Déficit immunitaire

Traumatisme grave associé

Ils peuvent modifier le pronostic évolutif local et général

 

Physiopathologie

Brûlure = pathologie inflammatoire aiguë

Oedème local

Fuite plasmatique (électrolytes et protéines)

Baisse de la pression oncotique sanguine: l'oedème se généralise (pulmonaire)

Dépression myocardique

Anémie inflammatoire

Possible choc hypovolémique

 

Phase secondaire

Hypercatabolisme

  • hypothermie
  • lutte contre infection et la douleur
  • dénutrition, immunodépression, fonte musculaire

Déséquilibre endocrinien

  • insuffisance surrénale
  • diabète de stress

Troubles digestifs

  • translocation bactérienne
  • ulcère de stress

Absence de protection contre les bactéries exogènes et translocations bactériennes endogènes + déséquilibre immunitaire avec immunodépression = risque septicémique et vital

 

Retentissement général: localisation

Face

  • oedème
  • lésions associées voies respiratoires
  • lésions associées ophtalmologiques

Zones fonctionnelles = mains, pieds, cou, régions articulaires

  • attention aux brûlures circulaires
  • séquelles souvent importantes
  • raideur, limitation des amplitudes articulaires
  • trouble de la croissance

Périnée

  • risque infectieux

 

Retentissement local: profondeur

Brûlure superficielle: la cicatrisation est obtenue à partir des cellules épithéliales résiduelles

Brûlure profonde: cellules épithéliales détruites donc la cicatrisation ne peut être obtenue = greffe de peau

3 degrés

  • 1er degré
  • 2e degré superficiel
  • 2e degré profond
  • 3e degré

1er degré

  • atteinte couche cornée, respect membrane basale
  • érythème douloureux
  • cicatrisation spontanée
  • pas de séquelles

2e degré superficiel

  • atteinte de l'épiderme, atteinte partielle de la membrane basale
  • phlyctènes
  • douleurs
  • coloration rose homogène
  • cicatrisation spontanée
  • cicatrices possibles: dyschromie

2e degré profond

  • atteinte de tout l'épiderme + atteinte partielle du derme
  • phlyctènes possibles
  • douleur
  • coloration rouge + zones blanchâtres
  • cicatrisation spontanée longue et risque hypertrophie

3e degré

  • atteinte épiderme + derme + hypoderme
  • aspect "cuir", froid
  • beige à noir
  • pas de douleur
  • vitropression négative
  • pas de cicatrisation spontanée

 

Examen clinique du brûlé

Interrogatoire

  • âge du patient
  • circonstances, témoins
  • heure de survenue
  • agent brûlant
  • premiers soins réalisés
  • antécédents
  • traitement en cours

Examen physique

  • surface brûlée
  • profondeur: souvent difficile à estimer précocement
  • localisations particulières
  • lésions associées
  • recherche de signes de lésions des voies aéro-digestives supérieures: dysphonie, polypnée, tirage, saturation < 95% => transfert en réanimation rapide

 

Spécificités prise en charge pédiatrique

Pas de brûlure bénigne même si majorité < 10% surface corporelle

Evaluation surface brûlée ≠ adulte

Pas de geste chirurgical trop précoce car potentiel de cicatrisation spontanée important

Prise en charge psycho sociale familiale

Dépistage maltraitance / négligence (5-10% cas)

 

Maltraitance de l'enfant

Savoir l'envisager quand:

  • histoire de la maladie non cohérente avec lésions
  • lésions inexpliquées
  • attitude de l'enfant inhabituelle, inadaptée

Le plus souvent négligence

Milieu défavorisé

Signalement et enquête sociale

 

Critères de gravité

Inhalation de fumées

Surface étendue

Age < 1 an

Localisations: face, mains, périné

Brûlure circulaire

Brûlure électrique

Brûlure chimique

Suspicion négligence / maltraitance

Brûlures bénignes

  • brûlures < 5%
  • pas de facteur de gravité
  • 1er et 2e degré superficiel
  • contexte social favorable
  • traitées en ambulatoire par des pansements

Brûlures de gravité intermédiaire

  • brûlure entre 5 et 10% 
  • localisations particulières
  • contexte social défavorable, négligence, suspicion de maltraitance
  • hospitalisation en structure adaptée

Brûlures graves

  • brûlures 15 à 50% de la surface corporelle
  • et/ou lésions pulmonaires par inhalation de fumées
  • et/ou origine de la brûlure (brûlures électriques ou chimiques)
  • hospitalisation en centre de brûlés +/- réanimation brûlés

Brûlures très graves

  • brûlures dont la surface dépasse 50% de la surface corporelle
  • hospitalisation en réanimation spécialisée brûlés

 

Phase initiale des soins

En urgence

  • Stopper l’exposition à l’agent brûlant
  • Enlever les vêtements
  • Refroidir la brûlure mais pas le brûlé : 5 à 10’ sous eau à 20°
  • Effondrer les éventuelles phlyctènes
  • Brûlure circulaire des membres : retirer les bijoux éventuels et surélever le membre
  • Sécher la peau non brûlée
  • Recouvrir de pansements propres provisoires
  • Envelopper le patient dans une couverture isotherme
  • Rechercher d’autres lésions

Objectifs des soins locaux

  • lutte contre la douleur
  • lutte contre l'infection
  • obtention du maximum de cicatrisation spontanée
  • prise en charge psychologique

Lutte contre la douleur

  • douleur de fond + douleur provoquée
  • utilisation d'échelles d'évaluation adaptées à l'âge
  • antalgiques systématiques à intervalles fixes pour traiter la douleur de fond
  • prémédications avant les soins
  • antalgie pendant les soins
  • utilisation d'antalgiques de palier I à III

Lutte contre l'infection

  • lavage des mains
  • chambres individuelles
  • lieux dédiés aux soins, adaptés et nettoyés
  • prélèvements bactériologiques répétés
  • lavage avec savon antiseptique non alcoolique des zones brûlées
  • rasage des zones pileuses brûlées ainsi que des zones pileuses adjacentes
  • pas d'antibiothérapie systématique sauf signes patents d'infection

Cicatrisation - Evolution brûlure

  • détersion
  • bourgeonnement
  • couverture

Patient suivi en externe

  • pansements: interface neutre + antiseptiques renouvelés /24 à 48h
  • prélèvements bactériologiques initiaux puis renouvelés en cas de suspicion d'infection

10 jours puis décision chirurgicale si zones étendues non cicatrisées

 

Intervention chirurgicale

Détersion accélérée par excision des zones nécrotiques

Obtention de tissu de bonne qualité = hémorragique

Couverture définitive si surface peu étendue ou temporaire si surface brûlée étendue

Greffe de peau mince

  • prélèvement d'une couche très fine d'épiderme (2 à 4 µm)
  • autogreffe: donneur = receveur, pas de réaction immunitaire
  • pleine ou expansée en filet

Greffe de peau totale

  • prélèvement de la totalité de l'épiderme et du derme
  • utilisée pour les séquelles ou la reconstruction de la face

Allogreffes

  • donneur et receveur même espèce
  • donneur décédé
  • conservation en banque
  • rejet tardif (21 jours)
  • couverture temporaire chez les grands brûlés

Xenogreffes

  • donneur et receveur d'espèce différente
  • porc
  • utilisées comme pansement biologique
  • pas d'intégration

Cultures cellulaires

  • grands brûlés
  • long (21 jours)
  • couteux
  • résultat esthétique faible

 

Soins post-opératoires

Objectifs

  • favoriser l'intégration de la greffe
  • prévenir les infections du site opératoire
  • lutter contre la douleur

Favoriser l'intégration de la greffe: adhérente en quelques heures puis revascularisation les jours suivants, altérée par excision insuffisante, mobilisation intempestive ou hématome sous la greffe

  • réfection du pansement /24 ou 48h
  • maintien milieu humide et propre
  • nettoyage et décroûtage doux sans frotter

Fixation des greffes par des fils ou des agrafes

Immobilisation des zones greffées

Jusqu'à J7: pansement humidifié avec antiseptique

Puis pansement gras + antiseptique jusqu'à cicatrisation complète

Pansement des sites donneurs avec algostéril laissé en place

 

Soins des grands brûlés

Hospitalisation > 3 mois

Lutte contre la douleur, la dénutrition, l'infection

Multiples interventions

Prévention des escarres

Attention aux pansements

Prise en charge associée

  • durée hospitalisation augmente avec surface brûlée
  • soutien psychologique du patient et de l'entourage
  • entretiens avec assistante sociale et psychologue
  • rappel des règles de prévention des accidents domestiques pour éviter récidive
  • kinésithérapie
  • mise en place de postures
  • lutte contre raideur articulaire
  • lutte contre rétraction cicatricielle

Mesures associées

  • éducation du patient ou des parents aux soins des cicatrices: massages, protection solaire
  • prescription de soins de rééducation et de kinésithérapie
  • hospitalisation en centre de rééducation si besoin
  • prescription de vêtements ou masques compressifs en cas de greffe, contrôle de leur tolérance
  • prescription de cures thermales si besoin

 

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