3/ Traumatologie pédiatrique

Un traumatisme c'est d'abord une histoire: qui ? où? quand ? comment ? = anamnèse

Examen

Interrogatoire = histoire du traumatisme

Symptômes: douleur, impotence fonctionnelle (limitation de la mobilité, boiterie), signes neurologiques (paresthésies, anesthésie)

Inspection: attitudes (position antalgique), déformation, tuméfaction (rouge, chaud, douloureux), équimose, plaies

Inspection des plaies: dimension, localisation, propre / contaminée, franche / confuse, exposition de l'os, examen du membre en distal (vascularisation, sensibilité, motricité)

 

Traumatismes

Tissus mous: contusions, plaies

Os: fractures

Articulations: entorses, luxations

Fractures

Ouvertes, fermées, déplacées, non déplacées, avec ou sans troubles vasculo-nerveux

Particularités chez l'enfant: cartilage de croissance

Troubles vasculo-nerveux

  • complication vasculaire: chaleur et coloration des extrémités, pouls radial
  • complication nerveuse: motricité et sensibilité

Fracture ouverte: ouverte cutanée de dedans en dehors ou de dehors en dedans (grave car trauma à grande énergie, dégâts importants, contamination, risque septique)

Attitude aux urgences

  • inspection: décrire l'ouverture cutanée
  • recherche des troubles vasculo-nerveux
  • pansement
  • attelle
  • sérothérapie ATT et vaccination
  • antibiotiques
Traitement des fractures

Fractures non déplacées ou peu déplacées: principes = réduction, immobilisation

Réduction: par des manoeuvres externes, sous anesthésie générale ou sous MEOPA et antalgique (ou réduction chirurgicale)

Immobilisation: moyens orthopédiques (par plâtres, par traction) ou moyens chirurgicaux

Réduction orthopédique et ostéosynthèse centromédullaire à foyer fermé

Réduction chirurgicale et ostéosynthèse à foyer ouvert

Fractures ouvertes: parage, lavage, suture, ostéosynthèse par fixateur externe

Fractures, cas particuliers

Ostéogénèse imparfaite: la maladie des os de verre

Syndrome de Silverman: l'enfant maltraité est celui qui est victime de la part de ses parents ou adultes ayant autorité sur lui de: violences physiques, sévices psychologiques, négligence (ou absence de soins), d'abus sexuels pouvoit avoir des conséquences graves sur son développement physique ou psychique

Orthopédiste: impliqué dans 30-50% de cas de la prise en charge de l'enfant maltraité

Un enfant qui retourne à la maison après un épisode non reconnu de maltraitance a un risque de 25% d'avoir à nouveau des lésions graves et 5% risque mortel

Inspection: examen du haut du crâne aux orteils, rechercher des lésions cutanées diverses, d'ancienneté différente (les parents trouvent souvent une raison pour chaque lésion)

Signes de négligence: enfant sal, mal soigné, plaques d'alopécie, enfant timide et en retrait

Ecchymoses / hématomes

Brûlures = dans 20% de cas de maltraitance

Fractures, mécanismes

Petit enfant: hématome sous-dural, fracture des côtes

Enfant plus grand: fracture des os longs, trauma crânien

Fractures multiples, d'âge différent

Fractures transversales chez l'enfant non marchant

Fractures du crâne

Fractures de côtes

Traumatismes crâniens et rachidiens

50% avant l'âge de 1 an du à la maltraitance

Trauma crânien = 1ere cause de décès

L'hospitalisation s'impose

Il n'est pas nécessaire d'avoir de certitudes pour hospitaliser l'enfant suspect d'être victime de maltraitance

Permet une évaluation (psychologue, assistante sociale)

  • entretien avec l'enfant (selon l'âge), avec les parents
  • contacts avec les différents partenaires
  • signalement
Le polytraumatisé

2 grands volets: la réanimation et gestion de l'imagerie

Traumatismes crâniens de l'enfant: 80% des polytraumatismes, 1e cause de décès, à explorer en premier, séquelles les plus lourdes

Examen clé: TDM

Score de Glasgow pédiatrique: score inférieur à 8, traumatisme crânien grave

Bilan périphérique: plutot que la table de radio qu'au lit du malade, exhaustif, radio systématiques du rachis et du bassin

Luxations

Perte de contact entre les surfaces articulaires

Réduction en urgence

Sous anesthésie générale ou sous MEOPA

Entorses

Déchirure ligamentaire

Les surfaces articulaires restent en contact

Traitement: immobilisation (strapping ou plâtre)

Antalgiques

Anti-inflammatoires

Repos

 

Pronation douloureuse

Très fréquent, < 5 ans, impotence fonctionnelle du coude

Pas de radio si mécanisme évocateur et absence d'hématome ou de signes inflammatoires

Evolution favorable après réduction

Conduite à tenir: réduction (attendre quelques minutes pour vérifier la disparition des symptômes)

 

Plaies

Lavage, parage, surture

Sous MEOPA et anesthésie locale (Xylocaïne) ou sous anesthésie générale

Les doigts de porte

Très fréquent

Arrachement de l'ongle

Lésion du lit unguéal

Traitement

  • au bloc, sous anesthésie
  • nettoyage-parage
  • suture du lit unguéal
  • remise en place de l'ongle
  • antibiothérapie si fracture ouverte

 

L'immobilisation plâtrée

 Un plâtre doit être efficace, confortable, esthétique

Le matériel: salle adéquate, ciseaux à plâtre, écarteurs, cuvette, scie à plâtre, gants, drap de protection

Les matériaux: plâtre, résine, jersey, coton, feutre, "pansements américains"

Immobilisation du patient en position de fonction

Surveillance +++

  • information: douleurs, gonflement, troubles de sensibilité
  • syndrome de Volkmann (syndrome des loges)
  • ablation immédiate de l'immobilisation

Précautions: surélévation du membre, pas de plâtre trop serré

Complications: syndrome des loges, phlébite, embolie graisseuse, escarre cutanée, déplacement secondaire

Syndrome des loges

Localisation: jambe, avant-bras

Définition: augmentation de la pression au niveau des loges musculaires qui sont inextensibles (nécrose musculaire)

Facteurs favorisants: plâtre trop serré, fracture

Douleurs qui ne passent pas avec des antalgiques habituels

Fourmillement des doigts

Douleur accentuée par l'extension passive des doigts

Oedème

Traitement

  • si plâtre: on coupe le plâtre, le coton, le jersey, on écarte largement, on surélève le membre
  • 20 min: soit les symptomes s'améliorent, soit pas d'amélioration = aponévrotomie pour décomprimer les loges (urgence thérapeutique -6h)

Surveillance d'un plâtre

  • le risque: syndrome des loges
  • surélever le membre immobilisé
  • douleur
  • pâleur ou cyanose des extrémités
  • mobilité distale
  • avis médical → fendre le platre, jersey compris

 

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