6/ Les infections nosocomiales

I. Généralités

Un monde plein de bactéries

Bactéries: première forme de vie sur terre

108 à 109 bactéries/g de terre de surface

1015 bactéries chez l'homme: 10 fois plus de bactéries que de cellules dans le corps = les flores bactériennes

La difficulté

Soigner les malades sans les infecter avec les bactéries

  • des flores
  • de l'environnement
  • et tous les autres microorganismes
Définition: infection nosocomiale

Acquise dans un établissement de soins

  • ni présente à l'admission
  • ni en cours d'incubation à l'admission
  • secondaire ou non à un acte invasif

Délai de survenue

  • variable: en cas de difficulté pour préciser le début, on applique le critère si > 48-72h après admission
  • infection de site opératoire: surveillance jusqu'à 30 jours
  • prothèse ou implant: surveillance jusqu'à 1 an

Remarques

  • une infection nosocomiale peut survenir après la sortie du patient
Définition: infection associée aux soins

Acquise dans un établissement de soins = nosocomiales

Acquise au cours ou au décours d'une prise en charge d'un patient en dehors de l'hopital

  • hospitalisation à domicile
  • cabinet médical
  • cabinet d'infirmière
  • soins infirmier à domicile
  • laboratoire d'analyse
Différents types d'infections

Nosocomiale: acquise à l'hôpital

  • référence au lieu d'acquisition

Iatrogène: directement liée aux actes médico-techniques

  • référence aux circonstances d'acquisition

Opportuniste: en cas d'immunodéficience

  • référence au terrain

3 notions indépendantes qui peuvent être complémentaires

Infections nosocomiales

Acte invasif

  • infection sur sonde urinaire
  • infection sur cathéter de perfusion
  • infection du site opératoire

Pas d'acte invasif, à partir d'une personne malade

  • grippe acquise à partir d'un soignant malade

Pas d'acte invasif, à partir de l'environnement

  • légionellose (infection pulmonaire) à partir du réseau d'eau contaminé de l'hôpital chez un malade insuffisant respiratoire
Infections iatrogènes

Acte invasif et nosocomial

Acte invasif et non nosocomial

  • infiltration du genou au cabinet médical
  • injection IM à domicile

Pas d'acte invasif, chez un immunodéprimé

  • aspergillose (champignon de l'air) chez un cancéreux avec chimiothérapie
Infections opportunistes

Acte invasif et nosocomial et iatrogène

  • infection sur cathéter de perfusion avec un germe peu pathogène chez un immunodéprimé

Pas d'acte invasif mais iatrogène (traitement)

Pas d'acte invasif, chez un immunodéprimé

Conséquences

Morbidité: 600 000 à 1 million de patients par an en court séjour

Mortalité: environ 4 000 à 8 000 décès par an

Augmentation de la durée d'hospitalisation (2-10 jours)

Coût économique

Coût social, impact psychologique

Emergence de bactéries multirésistantes (BMR)

 

II. Modes d'acquisition et de transmission

Modes d'acquisition

Exogène

  • transmission du micro-organisme par les mains: manuportage (environ 40% des infections nosocomiales) via le personnel de soins
  • à partir de l'environnement (air, eau, sol, matériel contaminé)

Endogène

  • par la flore de l'hôte (primaire ou flore hospitalière): infections sur dispositifs invasifs
Mode de transmission: contact 

Direct

  • micro-organisme transféré directement d'une personne à une autre

Indirect

  • transfert du micro-organisme par l'intermédiaire d'objet
Mode de transmission: gouttelettes

Une forme de transmission par contact mais avec un mécanisme de transfert particulier

  • micro-organisme n'est pas propulsé à plus de 1.5 mètres
  • il ne reste pas en suspension dans l'air
  • transmission généralement par contact avec une muqueuse (bouchez, nez, oeil)
Mode de transmission: air

Dissémination de noyau de gouttelettes (ou droplet nuclei) = petites particules qui contiennent le micro-organisme

Peut rester dans l'air pendant de longues périodes

Peuvent être transportées par des mouvements d'air ou des particules de poussière

A l'opposé des gouttelettes, les particules sont inhalées par l'hôte

 

III. Prévention des infections nosocomiales

Les précautions "standard"

Quel que soit le patient, des précautions d'hygiène doivent être appliquées afin d'assurer une protection systématique des patients et du personnel vis-à-vis des risques infectieux

Recommandations

  • Lavage et/ou désinfection des mains
  • Port de gants
  • Port de sur-blouse, lunettes, masque
  • Matériel souillé (objets piquants, coupants, tranchants): conteneur adapté
  • Surfaces souillées par liquide biologique: nettoyer et désinfecter immédiatement
  • Transport des prélèvements biologiques, du linge et matériel souillé: transportés dans un emballage étanche et fermé

Ne jamais recapuchonner une aiguille, ne jamais désadapter une aiguille à la main

Indications du port de gants

  • un patient = une paire de gants
  • une paire de gants = un geste
  • non stériles pour la réalisation de gestes contaminants
  • stériles pour les procédures invasives nécessitant une asepsie chirurgicale
Procédures de soins

Prévention des infections urinaires sur sonde

  • limitation des indications
  • système clos
  • limitation de la durée
  • réévaluation quotidienne de l'indication
  • pas de changement systématique de sonde
  • pas de traitement antibiotique systématique des colonisations urinaires

Prévention des infections sur cathéter veineux périphérique

  • détersion cutanée + antisepsie
  • changement cathéter toutes les 72-96 heures
  • changement des pansements si souillés ou décollés
  • changement des cathéters posés en urgence

Prévention des infections du site opératoire

  • dépilation uniquement si indispensable
  • douche antiseptique pré-opératoire
  • détersion + antisepsie large (antiseptique alcoolique)
Isolements des malades

Isolement protecteur

  • Objectif: éviter la transmission des agents infectieux à un patient immunodéprimé
  • Chambre du patient: signalisation, zone air maîtrisé sas/porte fermée, surblouse, masque, hygiène des mains

Isolements septiques

  • Objectif: éviter la transmission des agents infectieux à d'autres patients ou au personnel médical
  • 3 types: isolement respiratoire "air" ou "gouttelettes", et isolement contact (transmission manuportée). Ils dépendent de l'agent infectieux et de son mode de transmission

Mesures communes aux 3 types d'isolement

  • la mise en oeuvre et la levée des mesures d'isolement sont des prescriptions médicales
  • informer les patients, les visiteurs, le service d'accueil si déplacement
  • signaler le type d'isolement
  • organiser des soins
  • isolement technique et géographique

Isolement septique "air"

  • But: éviter la transmission aéroportée des agents infectieux aux autres patients et au personnel soignant
  • Chambre: signalisation, porte fermée
  • Masque spécifique: avant d'entrer, retrait du masque après la sortie, hygiène des mains, bio-netoyage standard

Isolement septique "gouttelettes"

  • But: éviter la transmission des agents infectieux contenus dans les gouttelettes
  • Chambre: signalisation, porte ouverte ou fermée
  • Masque chirurgical: quand proche du patient, retrait du masque si à distance du patient, hygiène des mains, bio-nettoyage standard

Isolement septique contact

  • But: éviter la transmission des agents infectieux aux autres patients et au personnel soignant
  • Chambre: signalisation, hygiène des mains à l'entrée et à la sortie, bio-nettoyage standard, si contact étendu avec patients gants et tablier

 

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